Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στα παιδιά

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στα παιδιά (ΓΟΠ ) είναι μια συχνή νόσος στα νεογνά και στα παιδιά.

Γενικά, τα επεισόδια ΓΟΠ που παρουσιάζουν τα νεογνά και τα παιδιά δεν είναι κλινικά σημαντικά.

Εντούτοις , μερικά παιδιά έχουν παθολογική ΓΟΠ (GERD) που έχει ως αποτέλεσμα, αναπνευστικές επιπλοκές, ή επιπλοκές επικίνδυνες για τη ζωή. Αυτά είναι που θα απαιτήσουν αγωγή (αποκλειστες αντλίας πρωτονίων PPIs) ή/και χειρουργική επέμβαση.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΓΟΠ ορίζεται ως τα παθολογικά αποτελέσματα ακούσιας αναγωγής γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Η αιτία είναι η ανικανότητα του αντιπαλινδρομικου φραγμού.

Το αποτέλεσμα αυτής της ανεπάρκειας είναι η παρουσία γαστρικού περιεχομένου (οξύ και πεψίνη) και η επαφή με τον οισοφαγικό βλεννογόνο.

Στους ενηλίκους, η συνέπεια είναι αρχικά διαβρωτική οισοφαγίτιδα, μετα οισοφαγική ουλή και οισοφάγος Barrett.

Στα παιδιά, τα καταστρεπτικά αποτελέσματά είναι πολύ ευρύτερα.

Πολλά παιδιά με ΓΟΠ έχουν σημαντική νευρολογική νόσο.

Μηχανισμοί αντιπαλινδρομικου φραγμού

• Οξεία γωνιά του Ηis
• Κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας
• Ενδοκοιλιακός οισοφάγος
• Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση
• Οισοφαγικός περισταλτισμός
• Σίελο
• Βαρύτητα
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση διακρίνεται σε:

• Πρωτοπαθή (ανεπάρκεια ΚΟΣ)
• Δευτεροπαθή
– Νοσήματα πεπτικού (πυλωρική στένωση, Malrotation)
– Νοσήματα εκτός πεπτικού (αλλεργία στο γάλα, χρόνια πνευμονοπάθεια και ενδοκράνια υπέρταση)
Μερικές φορές, αναπτύσσεται μια ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.

Συγγενείς ανωμαλίες όπως ατρησία οισοφάγου με ή χωρίς τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο(EA/TEF), ατρησία δωδεκαδάκτυλου και ατρησία λεπτού εντέρου, συγγενής διαφραγματοκήλη (CDH), και γαστρόσχιση/εξόμφαλος προδιαθέτουν για ανάπτυξη ΝΓΟΠ.

Οι συνέπειες της ΝΓΟΠ είναι διαβρωτική οισοφαγίτιδα, οισοφαγική ουλή και οισοφάγος Barrett, αλλά και πνευμονικές επιπλοκές (πνευμονία και υπεραντιδραστικότητα αεραγωγού), υποσιτισμός.

Εμπόδια ενάντια στη ΓΟΠ

Ο πιο σημαντικός παράγοντας για την παρεμπόδιση της παλινδρόμησης γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο είναι ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (LES).

Αυτό το στρώμα μυών δημιουργεί μια ζώνη υψηλής πίεσης που μπορεί να μετρηθεί μανομετρικά.

Η δυνατότητα του ΚΟΣ να αποτρέψει ΓΟΠ είναι ανάλογη προς την πίεση και το μήκος του, υπό τον όρο ότι η χάλασή του είναι φυσιολογική.

Κακή θέση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα LES, όπως σε μια κατ’ επολισθησήν κήλη έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια της προστατευτικής λειτουργίας του.

Άλλο εμπόδιο στην ανάπτυξη ΓΟΠ είναι το ενδοκοιλιακό μήκος του οισοφάγου.

Τρίτο εμπόδιο είναι η γωνία του Ηis , που είναι η γωνία με την οποία ο οισοφάγος καταλήγει στο στόμαχο. Ο συνηθισμένος προσανατολισμός είναι αυτός μιας οξείας γωνίας.

Ασθενείς με αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση όπως σε νευρολογικές παθήσεις, παθολογικές καταστάσεις (ασκίτης, περιτοναϊκή κάθαρση), ή ανατομικές ανωμαλίες (γαστρόσχιση, εξόμφαλος, συγγενής διαφραγματοκήλη) έχουν αυξημένο κίνδυνο για ΓΟΠ.

Συγγενείς ανωμαλίες όπως συγγενής βραχυοισοφάγος, συγγενής ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη και ατρησία οισοφάγου EA/TEF προδιαθέτει σε ΓΟΠ.

Μόλις υπερνικηθεί ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός, οι μηχανισμοί για την οισοφαγική κάθαρση γίνονται σημαντικοί στην παρεμπόδιση της βλάβης που συνδέεται με την έκθεση του οισοφαγικού βλεννογόνου στο γαστρικό περιεχόμενο. Αυτοί είναι ο οισοφαγικός περισταλτισμός, η βαρύτητα , ο σίελος.

Υπάρχουν τρεις τύποι οισοφαγικών περισταλτικών κυμάτων:

• Πρωτογενή (αρχίζουν με την κατάποση)
• Δευτερογενή (τοπικό ερέθισμα)
• Τριτογενή (μη προωθητικά)

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Η κλινική εικόνα ΝΓΟΠ στα νεογνά και στα παιδιά είναι μεταβλητή και εξαρτάται από την ηλικία του ασθενή και από τη βαρύτητα.

Κατά την εξέταση των συμπτωμάτων που συνδέονται με ΝΓΟΠ η επιμονή παλινδρόμηση ή αναγωγή είναι η πιο συχνή ενόχληση που αναφέρεται από τους γονείς των παιδιών με ΓΟΠ.

Εντούτοις, στα νεογνά, ο εμετός είναι συχνά αναμενόμενος. Αυτός ο τύπος εμετού ( Chalasia) δεν εμποδίζει την κανονική αύξηση και σπάνια οδηγεί σε επιπλοκές.

Συμπτώματα στους ασθενείς με ΝΓΟΠ

• Αναγωγή /εμετός 81%
• Πνευμονικά συμπτώματα 41%
• Δυσφαγία/πόνος 30%
• Αιμορραγία 7%
Η ΝΓΟΠ μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές, όπως

• υποσιτισμό και καθυστέρηση ανάπτυξης λόγω ανεπαρκούς θερμιδικής πρόσληψης
• Στα νεογνά παρουσιάζεται ανησυχία και ευερεθιστότητα λόγω του πόνου
• Εμμένουσα οισοφαγίτιδα
Περιστασιακά, μικροί όγκοι γευμάτων βοηθούν στην ταχεία ανακούφιση του πόνου. Εντούτοις, η ανακούφιση δεν διαρκεί.

Παιδιά με ΝΓΟΠ αναφέρουν πόνο (καύσος).

Χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε σχηματισμό οισοφαγικών ελκών και ενδεχομένως ουλών και στενώσεων. Η δυσφαγία αναπτύσσεται κατά συνέπεια σε εστενωμένο οισοφάγο ή σε διαταραχή περισταλτισμού του λόγω φλεγμονής.

Ο οισοφάγος Barrett είναι προκαρκινωματώδης κατάσταση και εμφανίζεται όταν αναπτύσσεται μεταπλασία στο οισοφαγικό επιθήλιο.

Χρόνιος βήχας, πνιγμονή, ασφυξία, σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου, μπορούν να αποδοθούν σε ΓΟΠ. Υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα ή πνευμονία μπορεί να εμφανιστεί μετα από αναγωγή.

Λαρυγγοσπασμός και βρογχοσπασμός, σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου, διαβρώσεις οδοντών.

Αν και ασυνήθιστη, η αιμορραγία μπορεί να είναι σύμπτωμα ΝΓΟΠ από έλκη και μπορεί να οδηγήσει σε αιματοχεσία η μέλαινα.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Κλινικό ιστορικό
Ακτινογραφία άνω κοιλίας
Ακτινογραφία με σκιαγραφική αντίθεση

(ανατομία του οισοφάγου και οισοφαγογαστρικής συμβολής, οισοφαγική κάθαρση, οισοφαγικές ουλές, ατρησία 12λου)

24ωρη pHμέτρια

είναι ο χρυσός κανόνας για την καθιέρωση της διάγνωσης. Τα PPIs πρέπει να διακοπούν για 7 ημέρες πριν την εξέταση, και αποκλειστές ισταμίνης 48 ώρες πριν την εξέταση. Το pH καταγράφεται ως λιγότερο από 4 σε παλινδρόμηση. Το τελικό αποτέλεσμα υπολογίζεται με το χρόνο που το pH είναι λιγότερο από 4, ο συνολικός αριθμός των επεισοδίων, ο αριθμός των επεισοδίων που διαρκούν περισσότερο από 5 λεπτά, και το διαρκέστερο σε χρόνο επεισόδιο.

Ενδείξεις 24ωρης pHμέτριας

1. ​Νεογνά που έχουν αναπνευστικά συμπτώματα.
2.​Νεογνά που είναι οξύθυμα, ανυπάκουα, και ανορεξικά.
3. ​Παιδιά έχουν υπεραντιδραστικότητα βρόγχων ή ανεξήγητη ή υποτροπιάζουσα πνευμονία
4.​Συμπωματικά παιδιά μετα από θολοπλαστική

Σπινθηρογράφημα

το οποίο μετρά το ραδιοϊσότοπο που παλινδρομεί με το γαστρικό περιεχόμενο στον οισοφάγο.

Ενδοαυλική σύνθετη αντίσταση (MII)

Mια μέθοδος που αναγνωρίζει τη ροή γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο με την ανίχνευση μείωσης στη σύνθετη αντίσταση από υψηλή (οισοφάγος) σε χαμηλή (στόμαχος) τιμή στα ζεύγη ηλεκτροδίων που τοποθετούνται στον οισοφάγο και στο στομάχι. Η MII μπορεί να διακρίνει την αναγωγή υγρού από την αναγωγή αεριού.

Οισοφαγική μανομετρία

Χρησιμοποιείται σπάνια στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Ενδοσκοπική αξιολόγηση

Του οισοφάγου και του στομάχου απαιτείται περιστασιακά στη διάγνωση ΝΓΟΠ. Ενδείξεις είναι η αιματέμεση, δυσφαγία, ή οξυθυμία στα νεογνά, ή δυσφαγία με ή χωρίς καύσος στα παιδιά, έλκη, οισοφαγικές ουλές, και ο οισοφάγος Barrett.

Βιοψία βλεννογόνου

Βαρύτητα της οισοφαγίτιδας ή προς ιστολογικό αποκλεισμό δυσπλασίας η μεταπλασίας.

Αξιολόγηση της γαστρικής κένωσης DGE

Χρησιμοποίηση ραδιονουκλεοτΐδιου τεχνήτιου-99- σεσημασμένου γεύματος.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η απόφαση για συντηρητική η χειρουργική θεραπεία πρέπει να εξατομικευθεί με βάση την ηλικία του ασθενή, ανατομικούς παράγοντες, βαρύτητα της νόσου, και κοινωνικό περιβάλλον (που έχει επιπτώσεις στη συμμόρφωση σε μια θεραπευτική συντηρητική αγωγή).

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Θέση και σίτιση

Αλλαγή της στάσης και διαιτητική τροποποίηση

Μείωση του όγκου σίτισης

Διατροφή χαμηλή σε λίπος και διακοπή σοκολάτας, καφέ, τσαγιού, ανθρακούχων ποτών, και τροφών με καρυκεύματα. υποαλλεργικό γάλα.

Ημικαθιστή θέση (περίπου 45 μοίρες) για ένα νεογνό.

Φαρμακευτική θεραπεία

Προκινητικοί παράγοντες

Μετοκλοπραμιδή

Αντιόξινα φάρμακα

Αντιόξινα, αποκλειστές H2 υποδοχέων ισταμίνης, αποκλειστές αντλίας πρωτονίων PPIs.

Λόγω της ανωτερότητας PPIs στον έλεγχο της παραγωγής οξέος τα υπόλοιπα δεν χρησιμοποιούνται συχνά.

Omeprazole με θεραπευτική δόση (0.7 έως 3.5 mg/kg/ ημέρα), είναι αποτελεσματική και ασφαλής για τα παιδιά.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (6-13%)

Ακολουθεί συνήθως μετά από αποτυχημένη συντηρητική αντιμετώπιση.

Εκλεκτικές καταστάσεις καταλήγουν κατευθείαν σε χειρουργική θεραπεία χωρίς προηγηθείσα συντηρητική αγωγή όπως όταν απαιτείται γαστροστομία και σε νευρολογικές παθήσεις.

Ο οισοφάγος Barrett και η οισοφαγική ουλή επίσης χρήζουν χειρουργικής θεραπείας.

Λαπαροσκοπική θολοπτύχωση Nissen

Για τα νεογνά, τα πόδια πρέπει να τοποθετηθούν σε μια βατραχοειδή θέση. Ένας ρινογαστρικός σωλήνας εισάγεται από τον αναισθησιολόγο για να αποσυμπιέσει το στομάχι. Η κύστη είναι συνήθως κενή χρησιμοποιώντας ελιγμό Credé.

• κάθετη τομή 5 χιλ γίνεται στο κέντρο του ομφαλού
• πνευμοπεριτοναίο με πίεση 12 έως 15 χιλ. Hg,
• διαγνωστική λαπαροσκόπηση με φακό 5 χιλ., 45μοιρων
• τέσσερις τομές στα νήπια, και τρείς τομές στα παιδιά
• άγγιστρο ήπατος μέσω του δεξιού πλευρικού τροκάρ
• απολίνωση και διατομή βραχέων γαστρικών αγγείων
• οπισθοοισοφαγικό παράθυρο
• συρραφή στο οπίσθιο τμήμα στον οισοφάγο για να κλείσει μια μικρή ολισθαίνουσα κήλη με μετάξι 2-0
• οισοφάγου-θόλου ραφές με 3-0 μετάξι στις θέσεις 8, 11, 1, και 5 η ώρα για να εξαλειφθεί περαιτέρω το διάστημα μεταξύ του οισοφάγου και του θόλου.
• Θολοπτύχωση Nissen, τρεις 2-0 ραφές χρησιμοποιούνται για να εκτελεστεί η θολοπτύχωση
• Bupivacaine ενσταλάζεται στις τομές
Γαστροστομία

Η τεχνική για Λαπαροσκοπικη γαστροστομία

• Δύο 2-0 ραφές PDS τοποθετούνται μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, μέσω του στομάχου, και ξανά προς τα έξω από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
• Έπειτα, μια βελόνα που ακολουθείται από οδηγό εισάγεται μέσω του κοιλιακού τοιχώματος στο στόμαχο στο κέντρο του τετραγώνου που διαμορφώνεται από τα δύο ράμματα PDS.
• Διαστολέας στο σημείο του οδηγού για διεύρυνση της οπής στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και στο στόμαχο.
• Τοποθέτηση κουμπιού γαστροστομίας.
• Οι ραφές PDS δένονται και καθηλώνουν το κουμπί.
• Αφαίρεση των ραφών σε 5 ημέρες.
Μετεγχειρητική φροντίδα

• Σίτιση συνήθως αρκετές ώρες αργότερα από την δημιουργία γαστροστομίας
• Εκπαίδευση γονέων
• Εάν ο ασθενής δεν χρειάστηκε γαστροστομίας τα υγρά επιτρέπονται αρκετές ώρες μετά τη θολοπτύχωση
• Αρχικό οίδημα γύρω από το θολοπτύχωση είναι αναμενόμενο και για τις πρώτες 3 εβδομάδες η διατροφή πρέπει να είναι μαλακή διατροφή που έχει τη μορφή πολτού
• Επανεκτίμηση σε 2 εβδομάδες, 3 μήνες, 6 μήνες, και σε 1 έτος
• σε 1 έτος μελέτη ανωτέρου πεπτικού

Δρ. Μιχάλης Παγώνης MD

Παιδοχειρουργός
Παιδοχειρουργικό-Παιδοουρολογικό ιατρείο
99612878
[email protected]

Συνέσειο ιατρικό κέντρο
Τηλ. 24641111
Νοσοκομείο
Τίμιος Σταυρός
Λάρνακα