Σκωλικοειδίτιδα στα παιδιά

70.000 περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας στα παιδιά κάθε έτος στις ΗΠΑ. Η πιθανότητα για σκωληκοειδίτιδα έχει εκτιμηθεί κατά 8.7% στα αγόρια και 6.7% στα κορίτσια. Εξαιρετικά χαμηλή επίπτωση στη νεογνική περίοδο με μια μέγιστη επίπτωση μεταξύ των ηλικιών 12 ως 18 ετών.

Η σκωληκοειδής απόφυση είναι μακρύ, αληθές εκκόλπωμα με στενό αυλό. Απόφραξη του αυλού έχει ως αποτέλεσμα την έναρξη φλεγμονής.

Η αίτια της απόφραξης μπορεί να είναι υπερπλασία λεμφικού ιστού, κόπρανα, ξένο σώμα, ή παράσιτα.

Με την αύξηση της ηλικία η συχνότητα αυξάνει με μια αιχμή στους εφήβους που αφορά την αύξηση του λεμφικού ιστού με μείωση μετά από την ηλικία των 30 ετών.

Επιδημιολογική συσχέτιση σύστασης των κοπράνων και σκωληκοειδίτιδας στις αναπτυγμένες χώρες με μεγάλη κατανάλωση τροφών χαμηλών ινών.

• Απόφραξη αυλού της σκωληκοειδούς
• Αύξηση ενδοαυλικής πίεσης
• Αυξημένη συσσώρευση βλέννη
• Βακτηριακός πολλαπλασιασμός
• Η αύξηση της πίεσης αποφράσσει τα λεμφικά και φλεβικά αγγεία με συνέπεια το τοπικό οίδημα.
• Η συνεχής αύξηση της πίεσης διακόπτει και την αρτηριακή ροή με αποτέλεσμα την ισχαιμία, νέκρωση και διάτρηση.
• Εντούτοις, η απόφραξη του αυλού δεν βρίσκεται πάντα στην ιστολογική εξέταση οπότε σε αυτή την περίπτωση η απόφραξη μπορεί να είναι μη μηχανική.
• Τοπική φλεγμονή του τοιχώματος της σκωληκοειδούς από Yersinia, σαλμονέλα, και Shigella και ιούς όπως ο ιός παρωτίτιδας, coxsackievirus Β, και αδενοιούς.
Η φυσική εξέλιξη της μη χειρουργηθείσας οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι συνήθως η διάτρηση και το απόστημα αν και έχει περιγράφει υποχώρηση, υποτροπή και χρόνια σκωληκοειδίτιδα.

Σε διάτρηση, ο ασθενής θα παρουσιάσει περιτονίτιδα.

Τα παιδιά λόγω καθυστερημένης διάγνωσης παρουσιάζουν συχνότερα διάτρηση.

Τα ποσοστά διατρήσεων έχουν αναφερθεί να είναι υψηλά 82% στα παιδιά μικρότερα από 5 έτη και σχεδόν 100% σε παιδιά ηλικίας 1 έτους.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας στην κλασική της εμφάνιση αρχίζει με την ανορεξία και ασαφή ακαθόριστο περιομφαλικό πόνο. Αυτός ο πόνος είναι σπλαγχνικής προέλευσης και εντοπίζεται στο 8ο -10ο δερμοτόμιο.

Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η φλεγμονή σε οποιοδήποτε τμήμα του μέσου εντέρου θα προκαλέσει παρόμοια συμπτώματα.

Ο πόνος μεταναστεύει στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο και δεν είναι αληθής μετανάστευση αλλά ερεθισμός του τυχωματικού περιτοναίου.

Χαρακτηριστικά, η ναυτία που οδηγεί σε εμετό ακολουθεί του αρχικού άλγους.

Η διάρροια είναι συνήθως σύμπτωμα σε ρήξη σκωληκοειδούς αλλά είναι επίσης πιο συχνή σε βρέφη και μικρά παιδιά, και μπορεί να κατευθύνει τη διάγνωση προς γαστρεντερίτιδα.

Κατά την κλινική εξέταση ευαισθησία στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας (McBurney σημείο) στο όριο έξω και μέσου 1/3μοριου της ακανθομφαλικής γραμμής δεξιά.

Τα αναλγητικά μπορεί να καλύπτουν τον πόνο.

Εντούτοις, η χωρίς ευρήματα κλινική εξέταση δεν αποκλείει τη σκωληκοειδίτιδα.

Η αναζήτηση της ευαισθησίας εξ αναπήδησης, από την εν τω βαθεί ψηλάφηση με την απότομη αφαίρεση της πίεσης, ταλαιπωρεί τον ασθενή και καλό είναι να αποφεύγεται.

Μια ψηλαφητή μάζα στο δεξιό κάτω 1/4 μόριο της κοιλίας είναι δύσκολο ή αδύνατο να προσδιοριστεί λόγω αντίστασης και σύσπασης.(Αυτή η μάζα συχνά γίνεται ψηλαφητή στο χειρουργείο μετά την αναισθησία).

Οι εντερικοί ήχοι μπορεί να είναι απόντες σε διάτρηση η να είναι αυξημένοι σε γαστρεντερίτιδα.

Ο πυρετός είναι συχνός και είναι συνήθως χαμηλός στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Ο υψηλός πυρετός είναι πιο συχνός σε ρήξη σκωληκοειδούς λόγω περιτοναϊκής μόλυνσης.

Μια αύξηση των λευκοκυττάρων (11.000 έως 16,000/mm3) είναι το πιο συχνό εργαστηριακό εύρημα. Υψηλότερος αριθμός παραπέμπει σε ρήξη η άλλη διάγνωση.

Ιδίως η πολυμορφοπυρηνωση και η λεμφοπενία έχουν συσχετιστεί με οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Εντούτοις, φυσιολογικά λευκά δεν αποκλείουν τη σκωληκοειδίτιδα.

Τα ούρα είναι συνήθως στείρα με λίγα ερυθρά ή λευκά λόγω επινέμησης ουρητήρα ή κύστης. Επειδή οι ασθενείς είναι συχνά αφυδατωμένοι, αναμένονται συμπυκνωμένα ουρά με κετόνες λόγω μειωμένης πρόσληψης από του στόματος και απελευθέρωσης ινσουλίνης.

Η c-αντιδρώσα πρωτεΐνη είναι συνήθως αυξημένη και γίνεται ακόμα πιο υψηλή σε διάτρηση.

Η θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης δεν είναι συνεπής, εξ αιτίας της παραλλαγής στη θέση του τυφλού.

Η σκωληκοειδής μπορεί να είναι στη δεξιά άνω κοιλία σε ατελή στροφή του εντέρου.

Επιπλέον, εάν ο ασθενής έχει ανωμαλίες στροφής ή καθήλωσης η σκωληκοειδής θα μπορούσε να βρεθεί οπουδήποτε στην κοιλία.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Η εσφαλμένη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση στην αντιμετώπιση.

Οι απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να καταδείξει κοπρόλιθο σε 5% -15% των ασθενών.

Δεν συστήνεται η απλή ακτινογραφία εκτός κι αν υπάρχει υποψία εντερικής απόφραξης ή ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Στο υπερηχογράφημα τα συχνά σημεία της σκωληκοειδίτιδας περιλαμβάνουν πλήρη υγρού σκωληκοειδή απόφυση, μη ικανή να συμπιεστεί με διάμετρο μεγαλύτερη από 6 χιλ.,περισκωληκοειδικό υγρό και περισκωληκοειδική ηχογένεια λόγω φλεγμονής.

Η ευαισθησία του υπερηχογραφήματος κυμαίνεται από 78% ως 94%. Η αποτελεσματικότητα του εμποδίζεται από το πάχος του κοιλιακού τοιχώματος και το λίπος.

Οι αιτίες των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων περιλαμβάνουν φυσιολογική ευμεγέθη σκωληκοειδή, ψοιτης μυ που εκλαμβάνεται σαν σκωληκοειδής, και κόπρανα.

Οι αίτιες για ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι η οπισθοτυφλική σκωληκοειδής , η ρήξη αυτής, η πλήρωση της με αέρα, ή η φλεγμονή μόνο της κορυφής ή η αδυναμία απεικόνισης της.

Απεικονιστικός έλεγχος με Doppler ή με αξονική τομογραφία (CT).

Αν και η αξονική τομογραφία είναι η πιο αξιόπιστη εντούτοις προκαλεί καθυστέρηση στα επείγοντα, απαιτεί χορήγηση σκιαγραφικού και απαιτεί αναισθησία στα μικρά παιδιά.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι εξαιρετικά ακριβής στη διάγνωση σκωληκοειδίτιδας.

Απεικόνιση με ραδιοσεσημασμένα λευκά αιμοσφαίρια.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• σαλπιγγο-ωοθηκική παθολογική εξεργασία (εξαρτηματίτιδα, συστροφή)
• νόσος Crohn
• μεσεντέρια αδενίτις
• εκκολπωματίτιδα τυφλού
• εκκολπωματίτιδα Meckel
• δυσκοιλιότητα
• ιογενής γαστρεντερίτιδα
• βακτηριακή εντερίτιδα (Yersinia και Campylobacter)
• ουρολοίμωξη
• νεφρολιθίαση
• απόφραξη πυελοουρητηρικής συμβολής
• πνευμονία δεξιού κάτω λοβού
• εκκολπωματίτιδα σιγμοειδούς
• χολοκυστίτιδα
• γαστρεντερίτιδα
• παγκρεατίτιδα
• εντερική απόφραξη
• αγγειίτιδα
• κακοήθεια (λέμφωμα).

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ-ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

• Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών.
• Αντιβιοτική θεραπευτική αγωγή με ευρέος φάσματος αντιβιοτικά για κάλυψη των εντεροπαθογόνων.
• Στην απλή, οξεία σκωληκοειδίτιδα, μια μόνο δόση είναι επαρκής για Προεγχειρητική κάλυψη.
• Μετά τη σκωληκοειδεκτομή , οι ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα παίρνουν εξιτήριο σε 24 ώρες.
• Πρόσθετη δόση αντιβιοτικών μετά τη σκωληκοειδεκτομή δεν είναι απαραίτητη.
• Ασθενείς με σκωληκοειδίτιδα και ρήξη απαιτούν αντιβιοτική θεραπεία μετεγχειρητικά.
• Η αντιβιοτική θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει ampicillin, gentamicin, και clindamycin.
• Μονοθεραπεια με piperacillin/tazobactam.
• Cefotaxime (κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς)
• Ceftriaxone και metronidazole.
• Ceftriaxone 50 mg/kg/ημέρα και metronidazole 30 mg/kg/ημέρα παρέχει την απλούστερη και λιγότερο ακριβή θεραπευτική αγωγή.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Τρεις ομάδες ασθενών μετα τη χειρουργική αντιμετώπιση

• σκωληκοειδίτιδα χωρίς στοιχεία διάτρησης
• διάτρηση ή ρήξη σκωληκοειδούς
• απόστημα
Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Η οξεία μη ραγείσα σκωληκοειδίτιδα θεραπεύεται με σκωληκοειδεκτομή.

Εάν η αντιβιοτική κάλυψη αρχίσει η σκωληκοειδεκτομή δεν είναι επείγουσα στη μέση της νύχτας.

Ραγείσα σκωληκοειδίτιδα

Τρεις γενικές στρατηγικές κατευθύνσεις

• αντιβιοτικά μόνο,
• αντιβιοτικά που ακολουθούνται από σκωληκοειδεκτομή
• άμεση σκωληκοειδεκτομή
Εάν η σκωληκοειδής απόφυση παραμείνει η επανάληψη είναι 1% με 3% το χρόνο, και αυτό είναι μια δυσμενής πρόγνωση όταν ο παιδιατρικός ασθενής έχει 60 έως 80 έτη ζωής ακόμη.

Τις περισσότερες φορές η ρήξη διαγιγνώσκεται διεγχειρητικά, και γίνεται αντιληπτή από ορατή οπή στη σκωληκοειδή ή κοπρόλιθο στην κοιλία.

Απόστημα σκωληκοειδούς

Διαθερμική παροχέτευση με ή χωρίς τοποθέτηση σωλήνων με σκωληκοειδεκτομή σε 2ο χρόνο. Καλλιέργεια υλικού από απόστημα, παροχετευτικός σωλήνας με ή χωρίς απεικονιστική καθοδήγηση.

Πλεονεκτήματα Λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης

Δεν παρατηρείται επιμόλυνση τραύματος ή ακόμα κι αν παρατηρηθεί η τομή είναι πολύ μικρότερη απ’ ότι στην ανοικτή σκωληκοειδεκτομή.
Καλύτερη ορατότητα και προσπέλαση σε παχύσαρκους ασθενείς.
Βραχύτερος χρόνος νοσηλείας.
Βραχύτερος χρόνος αποχής από σωματική άσκηση.
Χαμηλότερο ποσοστό μετεγχειρητικού συμφυτικού ειλεού.
Έλεγχος όλης της κοιλίας.

Τεχνική

Ο ασθενής τοποθετείται ύπτιος στο χειρουργικό τραπέζι και ένα τροκάρ 12 χιλ. εισάγεται μέσω του ομφαλού και προκαλείται το πνευμοπεριτοναιο.

Διαγνωστική λαπαροσκόπηση εκτελείται έπειτα.

Δύο τροκαρς 5 χιλ. Στην αριστερή πλάγια και αριστερή υπερηβική χώρα.

5 χιλ. 45 μοιρών τηλεσκόπιο εισάγεται μέσω του ομφαλού.

• Παράθυρο στο μεσεντερίδιο
• Απολίνωση σκωληκοειδούς
• Σκωληκοειδεκτομή

Δρ. Μιχάλης Παγώνης MD

Παιδοχειρουργός
Παιδοχειρουργικό-Παιδοουρολογικό ιατρείο
99612878
[email protected]

Συνέσειο ιατρικό κέντρο
Τηλ. 24641111
Νοσοκομείο
Τίμιος Σταυρός
Λάρνακα