Χειρουργική αντιμετώπιση βλάβης ύποπτης για μελάνωμα

Τα κλινικά σενάρια που αντιμετωπίζονται συχνότερα είναι

• μια αρχική παραπομπή για εκτομή μιας ύποπτης βλάβης
• επανεκτομή βλάβης που έχει εκτάμει μερικώς και παρουσιάζει ατυπία
• επανεκτομή βλάβης με δυσπλασία και ενδεχομένως κακοήθη χαρακτηριστικά γνωρίσματα.
Πρέπει να ληφθεί υπόψη το συνολικό όφελος από την εκτομη υπό γενική αναισθησία.

Σε επανεκτομή λόγω ατυπίας εξασφαλίζεται όριο εκτομής 1 έως 2 χιλ. σε υγιή ιστό.

Σε επανεκτομή λόγω δυσπλασίας ή κακοήθειας (στάδιο Breslow και μικροστάδια Clark) εξασφαλίζονται όρια εκτομής 1 – 2 εκατ. σε υγιή ιστό.

Ο προσανατολισμός της τομής εξαρτάται από την περιοχή της βλάβης και τις γραμμές Langer. Επίσης, η τομή πρέπει να είναι με τρόπο που να επιτρέπει την επανεκτομή με συναφαίρεση της ουλής.

Οι βαθύτεροι ιστοί μπορούν να εκτάμουν με ηλεκτροδιαθερμία για να περιοριστεί η απώλεια αίματος.

Η χρήση τοπικού αναισθητικού όπως bupivacaine πρέπει να ενθαρρύνεται για τη μετεγχειρητική αναλγησία σε σχέση με από του στόματος αναλγητικά.

Ειδική συζήτηση χρήζει για το σπίλο του Spitz με κυτταρική ατυπία. Εκτιμώντας ότι οι περισσότεροι σπίλοι Spitz μπορούν να προσδιοριστούν ιστολογικά ως καλοήθεις βλάβες, άτυπα χαρακτηριστικά γνωρίσματα περιπλέκουν τη διαφοροποίησή τους από το μελάνωμα. Αυτοί οι ιστολογικά διφορούμενοι μελανοκυτταρικοί όγκοι έχουν παραγάγει έντονο ενδιαφέρον και διαμάχη.

Όταν η διάγνωση μελανώματος επιβεβαιώνεται, τότε η σταδιοποίηση και τα θεραπευτικά πρωτόκολλα προέρχονται από τη βιβλιογραφία για ενήλικες .

Οι συστάσεις για την έκταση της επανεκτομής είναι βασισμένες στο πάχος του όγκου και γενικά απαιτούν ένα περιθώριο 0.5 εκατ. για in situ βλάβες , περιθώριο 1 εκατ. για βλάβες μέχρι 2 χιλ., και 2 εκατ. περιθώριο για βλάβες μεγαλύτερες από 2 χιλ. πάχος.

Το νέο σύστημα σταδιοποίησης του AJCC είναι πρώτιστα βασισμένο σε (1) Πάχος όγκων κατά Breslow με 1, 2, και 4 χιλ. να ταξινομεί σε λεπτά, ενδιάμεσα, και παχιά μελανώματα αντίστοιχα, και (2) ιστολογικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα όπως έλκος, το οποίο είναι ίσως σημαντικότερο στην ομάδα ενδιάμεσου πάχους. Το μικροστάδιο Clark είναι σημαντικό μόνο σε λεπτά μελανώματα.

Η λεμφαδενική συμμετοχή στρωματοποιείται από τον αριθμό λεμφαδένων που συμμετέχουν είτε μικροσκοπικά είτε μακροσκοπικά.

Εάν οι μεταστάσεις είναι παρούσες, τρεις υποομάδες απομακρυσμένων μεταστάσεων διακρίνονται:

(1) δέρμα και μαλακά μόρια
(2) πνεύμονας
(3) άλλα σπλάγχνα.
Ασθενείς με σπλαγχνικές μεταστάσεις έχουν τη χειρότερη πρόγνωση.

Σε αυτή τη νέα σταδιοποίηση η γαλακτική διυδρογενάση χρησιμοποιείται για να στρωματοποιήσει περαιτέρω τον κίνδυνο.

Οι τυποποιημένες τεχνικές απεικόνισης που χρησιμοποιούνται για να προσδιορίσουν πιθανές μεταστατικές εστίες περιλαμβάνουν υπολογιστική τομογραφία (CT), μαγνητική τομογραφία, και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET).

Οι επιπλοκές εκτομής είναι το λεμφοίδημα και η λοίμωξη τραύματος.

Η βοηθητική θεραπεία περιλαμβάνει χημειοθεραπεία, ακτινοβολία, και ανοσοθεραπεία (IL-2 και ιντερφερόνη iFN-Α2b).

ΕΚΒΑΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η αναλογία θανάτου από μελάνωμα είναι αυξημενη για τα άρρενα , την πιο μεγάλη ηλικία, και την προχωρημένη νόσο, τόσο για τον κορμό όσο και για τα άκρα.

Γενική πενταετής επιβίωση 34% για το στάδιο 4 και 90% για το στάδιο 1 και 2.

Οι σημαντικότερες προγνωστικές παράμετροι παραμένουν το πάχος του όγκου και το κλινικό στάδιο της νόσου.

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση γίνεται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες Garbe και Eigentler.

Δρ. Μιχάλης Παγώνης MD

Παιδοχειρουργός
Παιδοχειρουργικό-Παιδοουρολογικό ιατρείο
99612878
[email protected]

Συνέσειο ιατρικό κέντρο
Τηλ. 24641111
Νοσοκομείο
Τίμιος Σταυρός
Λάρνακα