Πρώιμη αξιολόγηση τραύματος σε παιδί

Το τραύμα είναι η κύρια αιτία  θνησιμότητας και νοσηρότητας στα παιδιά στις ηλικίες 1 έως 14 ετών.

Οδηγεί στους περισσότερους θάνατους και σε ανικανότητα.

Το παιδιατρικό τραύμα παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, που σκοτώνει  περισσότερα  από 10.000 παιδια ετησίως .

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Η επίπτωση του σοβαρού τραυματισμού, με την εισαγωγή σε νοσοκομείο είναι περίπου 420/100,000.

Οι  ενδοκράνιοι τραυματισμοί είναι η αιτία των περισσότερων παιδιατρικών θανάτων από τραυμα λόγω κώματος, αποφραξης αεροφορων οδων και εγκεφαλικου οιδηματος.

Αντιθέτως, ενδοθωρακικοί και  ενδοκοιλιακοί τραυματισμοί είναι αιτία παιδιατρικού θανάτου απο τραύμα, επειδή συνδέονται με υποτασικό shock.

Το περισσότερα άμβλεα τραύματα στην παιδική ηλικία είναι κατά τη διάρκεια, του παιχνιδιού, ή των αθλητικών δραστηριοτήτων,   ενώ 7% των σοβαρών τραυματισμών οφείλονται σε  φυσική επίθεση (της οποίας σχεδόν κατά το ήμισυ, ή 3%, οφείλεται σε σωματική κακοποίηση) .

Τα άμβλεα τραύματα ξεπερνούν αριθμητικά τα διαμπερή με αναλογία 12:1, μια αναλογία που έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Ενώ τα άμβλεα τραύματα είναι πιο συχνά,  τα διαμπερή τραύματα είναι πιό θανατηφόρα.

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ

Έλλειψη επαρκούς ή κατάλληλης επίβλεψης των παιδιών.Τα φάρμακα και η χρήση οινοπνεύματος , η παχυσαρκία, η ένδεια, και η φυλή επηρεάζουν επίσης τα ποσοστά τραυματισμών.

ΠΡΩΙΜΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

(1) μετωπικές συγκρούσεις πιθανότερο να προκαλέσουν κάκωση σπονδυλικής στήλης και οστεομυικούς τραυματισμούς

(2) πλευρικές συγκρούσεις πιθανότερο να προκαλέσουν τραύμα κεφαλής και θώρακα

(3) παιδιά στα μπροστινά καθίσματα τραυματίζονται συνήθως  στο θώρακα , την κοιλία, τη λεκάνη, και τον σκελετό.

Η κλίμακα κώματος  (GCS)  έχει κατευθυνθεί επίσης πρός την εκτίμηση των τραυματισμών που υφίστανται στο κεφάλι.

ΕΚΒΑΣΕΙΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ

Τα τελευταία χρόνια, πολλή προσπάθεια έχει αφιερωθεί στην έρευνα εκβάσεων στο παιδιατρικό τραύμα με  ελπίδα την αξιολόγηση των που μπορεί να οδηγήσει στην πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση.

Τα  παιδιά επιζούν και αποθεραπεύονται πιο αποτελεσματικά στα νοσοκομεία που ειδικεύονται στο παιδιατρικό τραύμα απ’ό,τι σε άλλα νοσοκομεία.

Ενώ τα  παιδιά μπορούν να αποθεραπευτούν απο το τραύμα γρηγορότερα από τους ενηλίκες,  εντούτοις δικαιολόγειται μια επιθετική προσέγγιση στο παιδιατρικό τραύμα.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ

Οι τραυματισμοί δεν είναι ατυχήματα αλλά μάλλον είναι προβλέψιμοι.

Οι  στρατηγικές για να ελαττώσουν το φορτίο του τραυματισμού μπορούν να εφαρμοστούν πριν από, κατά τη διάρκεια, και μετά από το τραυματικό γεγονός.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ

Τα αποτελέσματα του τραυματισμού στον παιδιατρικό ασθενή συσχετίζονται με τους νόμους της φυσικής και της βιομηχανικής.

Το  σώμα του παιδιού είναι μικρότερο, γι αυτό και συμπιέζεται σε ένα μικρότερο χρονικό διάστημα.

Στο αμβλύ τραύμα, οι δυνάμεις εξ αντιτυπίας εξαρτώνται από τους παράγοντες όπως το μέγεθος και την ταχύτητα του οχήματος ή την κάθετη μετατόπιση μετά από μια πτώση.

Στο διατιτραίνον τραύμα, οι δυνάμεις της παραβίασης εξαρτώνται από το όπλο (συγκεκριμένα, το μέγεθος του βλήματος και την ταχύτητα με την οποία παραδίδεται το βλήμα).

Σε τραύμα απο  μηχανοκίνητα οχήματα ισχυει η  τριάδα Waddell

  • κεφαλή
  • κορμός, και
  • κάτω ακρα: λεκάνη, μηρός, ή κνήμη

Τα αποτελέσματα τραύματος απο ποδήλατο ειναι το τραύμα στο κεφάλι καθώς επίσης και τα άνω άκρα και τα τραύματα άνω κοιλίας, τα τελευταία ως αποτέλεσμα της επαφής με το τιμόνι.

Οι πτώσεις απο μικρό ύψος, είναι η πιό κοινη  αιτία του τραύματος παιδικής ηλικίας.

Οι  υψηλές πτώσεις όμως συνδέονται με τα σοβαρά τραύματα κεφαλής και  κατάγματα μακρών οστών.

Οι θωρακικοί και κοιλιακοί τραυματισμοί προκύπτουν από τις πτώσεις απο ύψος ( 50% των παιδιών αναμένεται  να πεθάνει).

ΣΧΕΔΙΑ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Οι περιοχές σώματος που τραυματίζονται πολύ συχνά σε σημαντικό τραύμα παιδικής ηλικίας είναι τα κάτω άκρα, το κεφάλι και ο τράχηλος, και η κοιλία.

Σε  δευτερεύοντες  τραυματισμούς παιδικής ηλικίας,οι τραυματισμοί μαλακών μορίων και άνω άκρων υπερέχουν.

Επειδή τα τραύματα είναι αμβλέα περιλαμβάνουν το κεφάλι,  πρώτιστα με επαπειλούμενο αεραγωγό και διαταραχή της αναπνοής παρά από την κυκλοφορία, την αιμορραγία, και το σοκ.

Το  τραύμα εγκεφάλου είναι άμεσο (αρχικός τραυματισμός ιστού) ή έμμεσο (δευτεροβάθμια βλάβη απο υποξία ) και ειναι υπεύθυνο για 75% των θανάτων απο  τραύμα.

Κεφαλή

Τα τραύματα στο κεφάλι είναι ενδεχομένως πιό επικίνδυνα στα παιδιά απ’ό, τι στους ενηλίκες για διάφορους λόγους.

  1. Το κρανίο επιτρέπει στις δυνάμεις να διαβιβαστούν άμεσα στον εγκέφαλο.
  2. Ενδοκράνια αιμορραγία στα νήπια σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να προκαλέσει υποτασικό σοκ.
  3. Αναλογικά μεγαλύτερο μέγεθος κεφαλής.

Μετά απο απώλεια συνείδησης και απόφραξη αεραγωγού προκύπτει υποαερισμός που οδηγεί σε δευτερογενή εγκεφαλική βλάβη.

Τα υποσκληρίδια αιματώματα στα νήπια είναι ενδεικτικά κακοποίησης ανηλίκου (ιδιαίτερα όταν συνδέεται με αμφιβληστροειδική αιμορραγία) .

Τράχηλος

Ο τραυματισμός της ΑΜΣΣ είναι ένα ασυνήθιστο γεγονός σε παιδιατρικό τραύμα, που εμφανίζεται σε ένα ποσοστό 1.8/100,000 πληθυσμού, σε αντίθεση με τις ΚΕΚ που εμφανίζονται σε ένα ποσοστό του 185/100.000.

Τραυματισμός  νωτιαίου μυελού χωρίς ακτινογραφική ανωμαλία (SCIWORA) μέχρι και 20% των παιδιατρικών τραυματισμών ΑΜΣΣ .

Το  πιό κοινό εύρημα είναι μια μικρή (2 έως 3 χιλ.) οπίσθια  μετατόπιση των C2 και C3, αν και οπίσθια  μετατόπιση C3  και C4 επίσης μπορεί να παρατηρηθεί.

Θώρακας

Οι σοβαροί θωρακικοί τραυματισμοί εμφανίζονται σε 6% του παιδιατρικού  αμβλέος τραύματος και απαιτούν θωρακοστομία 50% αυτών. Η θωρακοτομή απαιτείται σπάνια.

Τραύμα πνεύμονα (52%), πνευμοθώρακας και αιμοθώρακας(42%), και κατάγματα πλευρών και στέρνου (32%) , τραύμα καρδιάς (6%), διαφράγματος (4%), μεγάλων αγγείων (2%), βρόγχων (<1%), οισοφάγου (<1%) .

Το αμβλύ τραύμα είναι σχεδόν 10 φορές συχνότερα συνδεμένο με σημαντικό τραύμα θώρακα.

Ο θώρακας του παιδιού συνήθως υφίσταται σημαντική βλάβη χωρίς ανάλογη βλάβη του θωρακικού τοιχώματος.

Κοιλία

Οι σοβαροί τραυματισμοί κοιλιάς εμφανίζονται σε 8% των αμβλέων τραυμάτων και προκαλούνται απο συνθλιψη των κοιλιακών τοιχωμάτων στη σπονδυλική στήλη, ξαφνική συμπίεση και έκρηξη, η γρήγορη επιβράδυνση .

Ηπαρ (27%), σπλήνας (27%), νεφροί (25%), και πεπτικό (21%) ,μεγάλα αγγεία (5%), ουροποιητικό (5%),  πάγκρεας (4%), πύελος (<1%)

Σκελετικό σύστημα

Αν και είναι η κύρια αιτία ανικανότητας, τα κατάγματα είναι σπάνια  αιτία θανάτου σε αμβλύ τραύμα. Αναφέρονται  στο26% των σοβαρών αμβλέων τραυμάτων.

Τα κατάγματα κάτω άκρων ξεπερνούν αριθμητικώς τα κατάγματα άνω άκρων με αναλογία  7:1, αν και, σε σοβαρό αμβλύ τραύμα, αυτή η αναλογία είναι 2:3.

Ο σκελετός των παιδιών είναι ευαίσθητος στα κατάγματα επειδή ο φλοιός των στην παιδική ηλικία είναι ιδιαίτερα πορώδης, ενω το περιόστεο είναι πιό ελαστικό με αποτέλεσμα τα greenstick κατάγματα (δίκην χλωρού ξύλου).

ABCDEs του τραύματος

Διάμετρος τραχειοσωλήνα : (ηλικία÷4) + 4

Σε τελειόμηνο νεογνό σωλήνας 3,5mm.

Σε πρόωρο νεογνό σωλήνας 2,5mm.

Σε αποτυχία ανάνηψης με χορήγηση υγρών υπόνοια για αποφρακτικό, καρδιογενές, νευρογενές σοκ.

Τραυματικό κώμα (GCS 8) άμεση εμπλοκή των νευροχειρουργών.

Δευτεροβάθμια έρευνα   AMPLE

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

  • αρτηριακά αέρια αίματος
  • Αιμοφαιρίνη
  • Τρανσαμινάσες
  • Αμυλάση
  • Λιπάση
  • Μικροσκοπική ούρων

 

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Ακτινογραφία ΑΜΣΣ, λεκάνης-ισχίων, θώρακα.

Υπολογιστική  τομογραφία (CT) κεφαλής (χωρίς αντίθεση) και κοιλίας (διπλή αντίθεση).

FAST Αξιολόγηση με υπερηχογράφημα στην περιοχή του τραύματος κοιλίας.

Εγκέφαλος

Καλύτερη έκβαση στα παιδιά ηλικίας 3 έως 12 ετων.

Υπερισχύει η συντηρητική αντιμετώπιση επειδή οι διάχυτες βλάβες  εγκεφάλου είναι πιό συχνές από τους εστιακούς  τραυματισμούς στους παιδιατρικούς ασθενείς. Χειρουργική αντιμετώπιση απαιτούν οι αιτίες της ενδοκράνιας υπέρτασης .

Σημεία  αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (ναυτία, εμετός, λήθαργος).

Το CT είναι ενδεδειγμένο για όλους τους ασθενείς που έχουν απώλεια συνείδησης ή αμνησία.

Η χειρουργική επέμβαση  είναι απαραίτητη για όλες τις οξείες συλλογές στο ενδοκράνιο (επισκληρίδιο, υποσκληρίδιο, ενδοεγκεφαλικά) σε μέγεθος που μπορούν να προκαλέσουν διάχυτη βλάβη και για όλα τα ανοικτά κατάγματα η εμπιέσματα που εισβάλλουν στο ενδοκράνιο περισσότερο από το πάχος του παρακείμενου κρανίου.

Επιπλοκές  του σοβαρού τραύματος εγκεφάλου ειναι η υπεργλυκαιμία, ο άποιος διαβήτης, το σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης, και ο εγκεφαλικός θάνατος (θετική δοκιμή άπνοιας, ισοηλεκτρική δραστηριότητα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα σε δύο διαδοχικές περιπτώσεις με διαφορά 24 ωρών ή πλήρης απουσία εγκεφαλικής αιμάτωσης στην πυρηνική ανίχνευση ή εγκεφαλική αρτηριογράφηση).

 

Σπονδυλική στήλη

Η ΑΜΣΣ  τραυματίζεται συχνά. Η μεθυλπρεδνιζολονη σε  υψηλές δόσεις θεωρήθηκε προηγουμένως αποτελεσματικό μέσο για να μετριάσει τα αποτελέσματα του τραυματισμού του νωτιαίου μυελού.

SCIWORA είναι πιό συχνές  στα παιδιά από οτι στους ενήλικες.

Θώρακας

Οι περισσότεροι απειλητικοί για τη ζωή θωρακικοί τραυματισμοί μπορούν να ρυθμιστούν με αναμονή, ή με  σωλήνα θωρακοστομίας.

Οι ενδείξεις για θωρακοτομή είναι περιορισμένες στους ασθενείς με κλινικά ή ΗΚΓκα σημεία μετά απο διαμπερές τραύμα θώρακα.

Η θωρακοτομή είναι ενδεδειγμενη για τους τραυματισμένους ασθενείς με μαζικό αιμοθώρακα (20 mL/kg) και αιμορραγία (2 έως 4 mL/kg/hr), μαζική διαφυγή αέρα και έξοδο τροφής από το θωρακικό σωλήνα.

Τραυματική ασφυξία, που χαρακτηρίζεται από πετέχειες του προσώπου και του επιπεφυκότος , δεν απαιτεί καμία συγκεκριμένη αντιμετώπιση.

Κοιλία

Αιμορραγίες από νεφρό, σπλήνα, και ηπατικοί τραυματισμοί είναι συνήθως περιορισμένοι και απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση λαμβάνεται όταν ο ασθενής είναι σε υποτασικό σοκ ή σε  απαίτηση μετάγγισης πανω απο  40 mL/kg .

Σκελετός

Η κλειστή ανάταξη υπερισχύει για τα κατάγματα άνω άκρων, κνήμης και μηρού αν και τα κατάγματα του μηρού  χρήζουν εξωτερικής οστεοσύνθεσης και ενδομυελικής ύλωσης.

Αρτηριακή  ανεπάρκεια σε επιπλεγμένο κάταγμα αναγνωρίζεται από την απουσία σφυγμού .

Η αναγνώριση του συνδρόμου διαμερίσματος μπορεί να απαιτήσει τη μέτρηση της πίεσης διαμερισμάτων, η οποία επιβάλλει την εσχαροτομή όταν ειναι μεγαλύτερη από 40 εκατ. H2O.

Λιπώδης εμβολή και ραβδομυόλυση.

ΑΛΛΑ ΣΗΜΕΙΑ

  • αναλγησία
  • γαστροπροστασία
  • θρέψη
  • συναισθηματική υποστήριξη
  • αντιβιοτική καλυψη

ΚΑΚΟΠΟΙΗΣΗ ΑΝΗΛΙΚΟΥ

Η κακοποίηση ανηλίκου είναι η υποκείμενη αιτία σε 3% των  τραυματισμών στη παιδική ηλικία.

Την κακοποίηση ανηλίκου μπορεί να υποψιαστεί ο ιατρός όταν

(1) εμφανίζεται μια ανεξήγητη καθυστέρηση στη λήψη του ιστορικού

(2) το ιστορικό είναι ασαφές ή ασυμβίβαστο με τα παρατηρηθέντα φυσικά συμπεράσματα,

(3) ο έχων την επιμέλεια κατηγορεί τρίτους

(4) ο έχων την επιμέλεια προστατεύει άλλους ενηλίκους

Παρατηρήσεις που υποδηλώνουν κακοποίηση του παιδιού:

  • Ουλές, εσχάρες, κυκλοτερείς εκδορές άκρων, σημάδια από δήγματα.
  • Πολλαπλές αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς
  • Περιοστική πάχυνση μακρών οστών
  • Συμμετρικά εγκαύματα ή ερυθήματα
  • Πολλαπλά δήγματα εντόμων ή/και φθειρίαση
  • Ασταθής συμπεριφορά παιδιού με εναλλαγή τρόμου – στοργής
  • Μη φυσιολογική συμπεριφορά γονέων
  • Άσχετη με την κάκωση αναπτυξιακή ανωμαλία (που ίσως είναι και η αιτία κακοποίησης)

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΚΕΤΟΥ

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

  • Πετέχειες
  • Εκχυμώσεις
  • Νέκρωση υποδόριου λίπους
  • Κάκωση στερνοκλειδομαστοειδούς
  • Χειρουργικές τομές

ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΚΕΦΑΛΗΣ

  • Προκεφαλή
  • Κεφαλαιμάτωμα (υποπεριοστικό) που δεν εκτείνεται πέρα απο τα όρια των κρανιακών ραφών.
  • Κάταγμα κρανίου

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ

    • Παράλυση προσωπικού
    • Κάκωση βραχιόνιου πλέγματος
    • Παράλυση φρενικού νεύρου

Δρ. Μιχάλης Παγώνης MD

Παιδοχειρουργός
Παιδοχειρουργικό-Παιδοουρολογικό ιατρείο
99612878
[email protected]Συνέσειο ιατρικό κέντρο
Τηλ. 24641111
Νοσοκομείο
Τίμιος Σταυρός
Λάρνακα